[?] Qu'est-ce que c'est ?
Ce sont les plus fréquents des cancers digestifs chez les non-fumeurs, en France, en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord.
Quelques chiffres :
- On dépiste chaque année 25 000 nouveaux cas en France ;
- Le cancer du colon et du rectum touche en Europe 20 à 35 personnes pour 100 000 habitants.
[?] Causes et facteurs de risque
Une meilleure connaissance des facteurs prédisposants aux cancers rectocoliques (constitutionnels ou acquis), devrait permettre d'améliorer leur prévention et rendre leur dépistage plus précoce.
Il existe en effet une prédisposition familiale aux cancers du côlon dans certains cas. Les polyposes rectocoliques ont fait l'objet d'études très poussées : dans la polypose rectocolique familiale le risque de transformation cancéreuse est de 100 % chez les sujets de plus de 40 ans.
Le cancer colique familial sans polypose est moins connu (syndrome de Lynch). Il est caractérisé par l'âge jeune du sujet, la forte proportion de cancers du côlon droit, l'association fréquente à un cancer génital chez la femme.
La rectocolite hémorragique favorise le développement des cancers rectocoliques. La maladie de Crohn dégénère beaucoup plus rarement.
Les études épidémiologiques montrent qu'une alimentation riche en fibres et en légumes verts réduit le risque de développer un cancer colique. Au contraire, un apport calorique élevé, une vie sédentaire et un excès de poids sont des facteurs de risque. Les matières grasses animales, les viandes grasses, certaines hydrates de carbone favoriseraient ces cancers, mais ces données doivent être confirmées.
Les cancers du côlon
[?] Les signes de la maladie
Les signes révélateurs du cancer colique sont le plus souvent banals :
- Des douleurs à type de coliques intestinales intermittentes avec ballonnement pouvant durer 1 à 2 jours et suivies d'une débâcle diarrhéique fétide (syndrome de Koenig) ;
- Des sensations de flatulence, pesanteur, ballonnement abdominal ;
- L'alternance de diarrhée et de constipation ;
- Une altération de l'état général (fatigue, manque d'appétit, notamment pour les viandes, amaigrissement, petite fièvre) ;
- Une anémie hypochrome (traduisant un saignement occulte) ;
- Des traces de sang noir dans les selles (melaena ) ;
- Des émissions de sang rouge ou de mucus pendant ou après les selles...
L'hémorragie rectale est un signe d'alerte très important. La recherche de sang dans les selles peut se faire au moyen de l'Hémoccult . Ce papier réactif permet de déceler des quantités minimes de sang dans les selles.
Trois selles doivent être examinées pour pouvoir tirer une conclusion de cet examen. On dispose au moyen d'une spatule une particule de selle fraîche sur le disque de papier. La révélation est faite quelques heures ou jours plus tard avec 2 ou 3 gouttes d'une solution alcoolique d'eau oxygénée. Une réaction positive entraîne une coloration bleue ou bleu-vert en moins de 30 secondes.
Le régime sans viande n'est pas nécessaire étant donné le seuil de sensibilité du test. Il faut par contre exclure :
- L'aspirine et les aliments riches en peroxydases (radis, navet, sardine, saumon, ananas, banane) sources de faux positifs ;
- La vitamine C, source de faux négatifs.
Un examen par Hémoccult est recommandé chez certains sujets, et devant des symptômes évocateurs, voire dans toute la population après cinquante ans selon certains avis.
[?] Evolution de la maladie
Dans la moitié des cas, les cancers coliques ne sont reconnus qu'à l'occasion d'une complication :
- Occlusion intestinale aiguë par obstruction installée progressivement avec coliques. C'est un accident qui survient en général après plusieurs crises de subocclusion suivies de débâcles de selles liquides ou après une période de constipation prolongée. L'occlusion se manifeste par des vomissements, un arrêt des matières et des gaz et un ballonnement abdominal ;
- Suppuration néoplasique : évoluant vers l'abcès autour de la tumeur ;
- Péritonite par perforation du côlon ;
- Ouverture (fistulisation) dans un organe creux contigu : vessie...
La tumeur va s'étendre :
- D'abord localement : peau, anses de l’intestin grêle, vessie ;
- Ensuite dans les organes lymphatiques ;
- Enfin à distance : métastases (localisations secondaires) hépatiques, péritonéales (ascite), pulmonaires, cérébrales...
[?] Examens et analyses complémentaires
La coloscopie et la rectoscopie avec biopsies, la sigmoïdoscopie à fibres optiques souples permettent d'affirmer le diagnostic en visualisant la tumeur et en permettant l'analyse de prélèvements (biopsie). L’examen radiologique par lavement baryté en double contraste après lavements évacuateurs permet de voir les lésions typiques du cancer : images de rétrécissement ou de lacune.
Le bilan d'opérabilité commence par une évaluation clinique et paraclinique de l'extension du cancer, tout en sachant que le dernier mot reviendra à l'examen ventre ouvert durant l'intervention chirurgicale.
[?] Ne pas confondre avec...
[?] Traitement
Le seul traitement des cancers du côlon est l'ablation chirurgicale. L'intervention emporte la tumeur et les voies lymphatiques de drainage. Selon les cas, le chirurgien pratique :
La continuité du trajet digestif est assurée par anastomose immédiate ou dans un second temps opératoire. Si c'est dans un second temps le patient aura pendant quelques temps un anus artificiel.
Dans d'autres cas, le chirurgien pratique une colectomie segmentaire.
La chimiothérapie complète parfois le traitement.
Quand l'exérèse de la tumeur est impossible, le chirurgien pratique une dérivation externe ou interne.
Tout traitement chirurgical doit commencer par une préparation intensive et capitale, tant du côlon que du malade lui-même.
Le malade doit être prévenu avant l'opération de la possibilité d'un anus artificiel temporaire ou définitif. Des complications post-opératoires sont possibles dominées par le risque de fistules.
Le régime sans résidus supprime tous les aliments apportant de la cellulose qui augmente le bol fécal et forme un lest important. Il vise à assurer la vacuité de l'intestin et la propreté du côlon.
Il sert surtout à préparer l'intestin à subir :
L'alimentation se compose uniquement de :
- Fromage à pâte cuite, type gruyère, Hollande etc..
- Viande maigre de première catégorie entière ou hachée si trop fibreuse (veau, boeuf, poulet, poisson, jambon) ;
- Céréales (pâtes, riz, semoule, tapioca) ;
- Biscottes et biscuits ;
- Compotes homogénéisées à base de coing, pomme, banane, gelée de fruits, pâte de fruits ;
- Sucre, beurre et huile crue sans excès ;
- Boissons eau naturelle et minérale non gazeuse, café, thé légers, infusions, bouillons de légumes et de fruits.
Ce régime doit être de courte durée car il est lassant pour le patient et déséquilibré (hyperglucidique, carencé en vitamine C et fibres végétales)
Pronostic
Il dépend de l'extension du cancer (classification de Dukes), qui sera précisée par les biopsies : le pronostic est d'autant meilleur que le cancer est diagnostiqué à un stade localisé.
Cancers du rectum
L'adénocarcinome du rectum est plus fréquent chez l'homme que chez la femme.
Les facteurs de risque sont la rectocolite hémorragique (même après colectomie), les adénomes simples.
[?] Les signes de la maladie
Bien que siégeant dans une cavité facilement accessible, le cancer du rectum n'est souvent découvert qu'à un stade avancé.
Les signes révélateurs peuvent réaliser un véritable syndrome rectal :
- Evacuations de glaires mucopurulentes parfois striées de sang ;
- Epreintes, ténesme rectal, sensations de "faux besoins" d'exonération ;
- Rectorragies de sang rouge enrobant les selles.
D'autres signes peuvent orienter le médecin vers le petit bassin :
- Une difficulté pour uriner (dysurie) chez l'homme ;
- Des tiraillements pelviens faisant évoquer une pathologie gynécologique chez la femme.
D'autres symptômes orientent vers l'intestin :
- Une constipation, une diarrhée ou l'alternance des deux ;
- Des douleurs coliques iliaques gauches ;
- Un ballonnement...
Parfois, les symptômes sont beaucoup plus vagues :
- Asthénie, amaigrissement, anorexie, fièvre...
D'autres fois, le cancer est découvert fortuitement par le toucher rectal.
[?] La consultation
C'est le toucher rectal (TR) qui permet le diagnostic, il permet de palper le cancer sous forme d'un bourrelet saillant, induré, limitant un cratère ou bien sous forme d'une masse arrondie, irrégulière, granuleuse, indurée et friable. Le saignement au contact du doigt est évocateur.
[?] Examens et analyses complémentaires
La rectoscopie confirme le diagnostic et permet de pratiquer des biopsies simples et indolores.
Le lavement baryté en double contraste permet de voir la lésion et surtout de rechercher une autre localisation colique. La coloscopie est préférable si elle est possible.
Dès que le diagnostic du cancer du rectum est posé, le médecin doit faire le bilan de l'extension du cancer :
- Locale : par rapport à la marge de l'anus ;
- Régionale : uretère, prostate, vessie (urographie intraveineuse, cystoscopie, tomodensitométrie abdomino-pelvienne) ;
- Générale (métastases) : foie (échographie), péritoine, poumons (radiographie), ganglion de Troisier (creux sus-claviculaire gauche).
Le dosage de l'antigène carcino-embryonnaire est surtout utile dans la surveillance postopératoire.
[?] Evolution de la maladie
Les complications du cancer du rectum sont rarement révélatrices : occlusion intestinale basse, péritonite par perforation colique en amont...
[?] Ne pas confondre avec...
Bien que le cancer soit l'affection rectale la plus fréquente, toutes les lésions rectales indurées ou ulcéreuses ne sont pas cancéreuses :
- L'endométriose rectale chez la femme ;
- Le rétrécissement inflammatoire de la maladie de Nicolas Favre ;
- L'ulcère simple du rectum ;
- Les rectites (microbiennes, parasitaires, Crohn, rectocolite hémorragique)...
Devant des saignements rectaux, il faut cependant toujours évoquer le cancer du rectum.
[?] Traitement
Le traitement curatif du cancer du rectum est l'exérèse chirurgicale large. Deux types d'interventions sont possibles : avec ou sans conservation du sphincter anal.
Les interventions supprimant le sphincter sont l'amputation du rectum par voie abdomino-périnéale. La conséquence en est l'anus artificiel abdominal (colostomie définitive). Cette intervention est pratiquée lorsque la tumeur est basse (proche de l'anus).
En cas de cancer haut (situé plus de 12 cm de la marge de l'anus) : le chirurgien peut pratiquer la résection du rectum et rétablir la continuité colo-anale.
La radiothérapie de contact donne de bons résultats dans les petits cancers bas. La radiothérapie postopératoire réduit les récidives locales.
La chimiothérapie est parfois associée.
[?] Evolution de la maladie
L'intervention sur le rectum est souvent source de gêne et de complications. L'anus artificiel nécessite un appareillage et une adaptation du patient, il est fréquemment le siège de petites complications.
L'exérèse des tissus péri-rectaux engendre assez souvent des troubles urinaires (rétention d'urine ou incontinence) et génitaux .
La mortalité opératoire est faible.
Actuellement, seuls les cancers de stade précoce sont opérés selon cette technique (ceux sans atteinte ganglionnaire - on parle de clinical N0), soit près d'un tiers des cancers du poumon opérable. Les contre-indications sont donc les stades avancés et certains antécédents chirurgicaux. Cette chirurgie s'apparente à une chirurgie par coelioscopie : "L'intervention se déroule selon les mêmes règles qu'une intervention classique pour exérèse d'un cancer du poumon, mais, et c'est là l'avantage, sans aucune ouverture en dehors de 3 à 4 incisions de 5 à 12 mm qui permettent l'introduction des instruments chirurgicaux et d'un endoscope orientable relié à une caméra de haute définition dont l'image est projetée sur deux écrans" précise le Dr Gossot. Grâce à ces images très précises, la dissection des vaisseaux et des bronches est réalisée en toute sécurité. En fin d'intervention, l'une de ces incisions est agrandie sur une longueur de 3 à 4 cm pour extraire le lobe pulmonaire et la tumeur.
"Le principal avantage par rapport à une chirurgie par thoracotomie est l'importante réduction de la douleur postopératoire. L'ouverture du thorax entraîne en effet des douleurs liées à la section des muscles, à l'écartement des côtes et au traumatisme des nerfs intercostaux. On considère que les douleurs post-thoracotomies sont parmi les plus importantes et qu'elles entraînent des séquelles dans 15 à 20 % des cas" souligne le Dr Gossot. Outre son aspect pénible pour les patients, la douleur est elle-même source de complications respiratoires. Enfin, plusieurs études6 montrent que le caractère "invasif" d'une thoracotomie a sans doute un impact sur l'évolution du cancer par l'immunodépression qu'elle provoque.
Avec plus de 70 000 nouveaux cas par an, le 
En France, on compte plus de 4 000 cancers de l'ovaire par an et près de 3 500 décès directement imputable à cette maladie1. La détection précoce est un incroyable défi : 70 à 90 % des femmes dont le cancer de l'ovaire a été détecté à un stade primaire sont toujours en vie 5 ans après le diagnostic, contre seulement 20 à 30 % de celles dont le cancer a été diagnostiqué à un stade avancé2. Malheureusement, le deuxième cas de figure est plus souvent rencontré… L'enjeu face à ce cancer est donc de pouvoir proposer un dépistage précoce et disposer de traitements plus efficaces. Deux études ont été présentées dans ce sens lors du congrès 2010 de l'ASCO.