Le dépistage du cancer du côlon

Un dépistage précoce améliore le pronostic.
Lorsqu'il est dépisté à un stade précoce, le pronostic est grandement amélioré.

La recherche de saignements

Le dépistage du cancer colorectal est basé sur la pratique d'un test Hémoccult II® qui permet de repérer des saignements microscopiques anormaux.
Un dépistage systématique chez toutes les personnes de 50 à 74 ans mis en place dans plusieurs départements, est en cours de généralisation dans tous les départements.
Le test Hemoccult
C'est le seul examen à avoir déjà été largement utilisé pour un dépistage de populations.

• Le dépistage de masse est préconisé après 50 ans et jusqu'à 74 ans.
• En effet, à partir de 50 ans, l'incidence du cancer colorectal augmente rapidement.
• Avant 50 ans, le cancer colorectal est plus rare (moins de 6% des cas).

Chez les sujets à risque ayant des antécédents personnels ou familiaux, la prise en charge est plus précoce, plus fréquente. La coloscopie est dans ces cas l'examen habituel de dépisage.
Tout saignement du rectum est anormal et doit vous inciter à consulter un médecin.

La coloscopie

• La coloscopie est notamment conseillée chez les patients ayant eut un antécédent familial de cancer du côlon ou de polype, des antécédents personnels de polype du côlon, ou une recherche de saignements dans les selles qui s'est avéré positive.
• La coloscopie permet d'examiner le côlon et le rectum à l'aide d'une sonde appelée coloscope de 1,5 m de longueur qui est introduit dans l'anus.
• Le coloscope glisse de l'anus vers le côlon sous le contrôle du manipulateur aidé de manettes.
• Le coloscope permet d'effectuer une biopsie à l'aide de pinces situées au bout de la sonde.
• L'ablation des polypes avant leur transformation en cancer est possible au cours de la coloscopie.

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Les manifestations du cancer du côlon

Comme dans de nombreux cancers, les manifestations ne sont pas spécifiques.
Leur chronicité, l'aggravation de leur fréquence et de leur intensité nécessite un avis médical
Les manifestations se produisent à un stade avancé du cancer.
Non traité, le cancer peut se propager vers le foie, les glandes lymphatiques et d'autres parties de l'organisme.

• Des douleurs abdominales d'apparition récente
• Des troubles du transit intestinal d'apparition récente, ou la modification récente de troubles anciens du transit intestinal
• Une altération de l'état général
• Une tumeur abdominale ou un foie métastatique
• L'apparition d'une complication, comme une occlusion intestinale ou une perforation intestinale.

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Les facteurs de risque du cancer du côlon

• Une alimentation riche en graisse animale et pauvre en végétaux (légumes verts...).
• L'existence de polypes du côlon, tumeurs bénignes, est également un facteur de risque de cancer du côlon. Elles peuvent se transformer plusieurs années plus tard en cancer. 80% des cancers colorectaux dérivent d'une tumeur bénigne de type adénome. Les enlever permet d'éviter l'évolution vers le cancer.
• L'existence d'un risque de cancer du côlon dans le cadre d'une maladie génétique telle que le syndrome de Lynch ou la polypose adénomateuse .
• Un antécédent familial de cancer colo-rectal augmente le risque de cancer colorectal par rapport à la population générale:Ce risque est moins élevé que dans les deux maladies génétiques précédentes, mais justifie quand même des mesures de prévention et dépistage.
• Les maladies inflammatoires du tube digestif, maladie de Crohn et la Rectocolite hémorragique, RCH , présentent un risque d'évolution vers une forme cancéreuse.
• Le tabagisme
• La sédentarité
• La consommation excessive de viande rouge

Les brocolis et le choux , riches en fibres et en antioxydants, sont conseillés pour leur effets protecteurs dans le cancer du colon.

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Les statistiques du cancer du colon

• 33000 nouveaux cas de cancers rectocoliques surviennent chaque année en France, avec 15 000 décès par an.
• Les cancers colorectaux représentent en France 15 % de l'ensemble des cancers.
• L'incidence du cancer du côlon augmente régulièrement avec l'âge.
• Le risque devient appréciable à partir de 45 ans et double ensuite à chaque décennie.
• L'âge moyen de son diagnostic se situe vers 70 ans.
• La France se situe parmi les régions à risque élevé de cancer colorectal, tout comme les autres pays de l'Europe occidentale, l'Amérique du Nord et l'Australie.
• C'est le plus répandu des cancers chez l'homme après celui du poumon et de la prostate
• Les hommes sont un peu plus touchés que les femmes (taux d'incidence de 40 et 27 pour cent-mille).
• Les habitants d' Afrique et d'Asie sont beaucoup moins touchés que ceux de l'Europe du nord et des Etats Unis.

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Nouvelle chirurgie face au cancer du poumon

Cancer du poumon : zoom sur une chirurgie moins traumatisante

S'il n'est que le quatrième cancer en nombre de cas, le cancer du poumon est le premier en termes de mortalité. Malgré les progrès thérapeutiques, la meilleure chance de guérison reste la chirurgie lorsque la tumeur est localisée. Dans ce domaine, l'Institut Montsouris propose une technique opératoire innovante.

Lorsque le cancer du poumon est détecté suffisamment tôt, l'ablation de la tumeur permet d'obtenir dans certains cas des guérisons. Jusqu'à maintenant, la chirurgie traditionnelle reposait sur l'ouverture du thorax, à l'origine d'importantes douleurs. Mais aujourd'hui, une nouvelle technique nettement moins traumatisante permet d'obtenir les mêmes résultats.

Cancer du poumon : la chirurgie est la meilleure chance de guérison

On a recours à la chirurgie lorsque la tumeur est localisée et peut être retirée de façon sécuritaire. Le chirurgien fera l'ablation soit d'une petite partie du poumon (résection cunéiforme périphérique), soit d'un segment (segmentectomie), soit d'un lobe entier (lobectomie - qui est de loin la technique la plus employée), soit d'un poumon en entier¹. Parfois, on combine la radiothérapie ou la chimiothérapie à la chirurgie afin de prévenir une rechute. "Seuls 15 à 20 % des patients peuvent être opérés, en raison d'une maladie trop avancée ou d'autres maladies (comorbidités) qui contre-indiquent la chirurgie" précise le Dr Dominique Gossot, chirurgien, responsable du département Thoracique de l'Institut Mutualiste Montsouris². Le taux de guérison après chirurgie est de 45 % tous stades confondus et de 70 % pour les stades précoces^3,4.

Le plus souvent, la chirurgie consiste en une lobectomie associée à l'ablation des ganglions lymphatiques situés sur le côté du poumon cancéreux (curage ganglionnaire).

Cette chirurgie peut être réalisée par trois techniques chirurgicales différentes :

• La thoracotomie, utilisée traditionnellement, consiste en une large ouverture du thorax ;
• L'intervention vidéo-assistée où l'ouverture du thorax est réduite ;
• La thoracoscopie où l'intervention est faite à thorax fermé. Cette technique représente aujourd'hui moins de 1 % des interventions sur cancer du poumon en France, contre 30 % au Japon⁵. "En France, l'Institut Mutualiste Montsouris est le premier hôpital en France à pratiquer cette technique opératoire moins invasive. Depuis, d'autres centres comme Rouen ou Marseille se sont engagés dans cette voie" précise le Dr Dominique Gossot. Cette technique présente pour le patient de nombreux avantages en termes de réduction des douleurs postopératoires, de la durée de convalescence et du retour à une vie normale.

Lobectomies pulmonaires à thorax fermé

Actuellement, seuls les cancers de stade précoce sont opérés selon cette technique (ceux sans atteinte ganglionnaire - on parle de clinical N0), soit près d'un tiers des cancers du poumon opérable. Les contre-indications sont donc les stades avancés et certains antécédents chirurgicaux. Cette chirurgie s'apparente à une chirurgie par coelioscopie : "L'intervention se déroule selon les mêmes règles qu'une intervention classique pour exérèse d'un cancer du poumon, mais, et c'est là l'avantage, sans aucune ouverture en dehors de 3 à 4 incisions de 5 à 12 mm qui permettent l'introduction des instruments chirurgicaux et d'un endoscope orientable relié à une caméra de haute définition dont l'image est projetée sur deux écrans" précise le Dr Gossot. Grâce à ces images très précises, la dissection des vaisseaux et des bronches est réalisée en toute sécurité. En fin d'intervention, l'une de ces incisions est agrandie sur une longueur de 3 à 4 cm pour extraire le lobe pulmonaire et la tumeur.

Une fois la tumeur extraite, l'intervention est complétée par la dissection et l'exérèse de tous les ganglions susceptibles d'être envahis par le cancer. Ces ganglions seront analysés pour d'une part avoir plus de précision sur le pronostic et juger de l'éventualité d'une chimiothérapie postopératoire. La durée moyenne de l'intervention est de 3h20 (soit près du double d'une intervention classique).

Quels sont les avantages de cette chirurgie à thorax fermé ?

"Le principal avantage par rapport à une chirurgie par thoracotomie est l'importante réduction de la douleur postopératoire. L'ouverture du thorax entraîne en effet des douleurs liées à la section des muscles, à l'écartement des côtes et au traumatisme des nerfs intercostaux. On considère que les douleurs post-thoracotomies sont parmi les plus importantes et qu'elles entraînent des séquelles dans 15 à 20 % des cas" souligne le Dr Gossot. Outre son aspect pénible pour les patients, la douleur est elle-même source de complications respiratoires. Enfin, plusieurs études⁶ montrent que le caractère "invasif" d'une thoracotomie a sans doute un impact sur l'évolution du cancer par l'immunodépression qu'elle provoque.

La durée d'hospitalisation est réduite et le retour à une activité normale est plus rapide. La durée moyenne d'hospitalisation de ces patients a été de 6,5 jours et 50 % d'entre eux ont quittés l'hôpital avant le 5e jour postopératoire.

"Au total, toutes indications confondues, 250 patients ont pu en bénéficier. 140 d'entre eux ont été opérés pour un cancer bronchique de stade précoce (dits stade I clinique), les autres pour des tumeurs bénignes du poumon, des dilatations des bronches ou des métastases). Cinq de ces interventions ont été converties en thoracotomie classique (3,8 %). Les 71 premiers patients opérés pour cancer bronchique ont fait l'objet d'une publication fin 2009 dans la revue des maladies respiratoires⁷" nous précise le Dr Gossot.

L'expérience de l'IMM, et celle d'autres équipes dans le monde, montre que la lobectomie pulmonaire pour cancer à thorax fermé est une intervention sûre, aux résultats identiques à la thoracotomie, dans le respect des règles de la chirurgie carcinologique : la résection est complète, le curage ganglionnaire est adéquat. Pour l'établissement qui la pratique, cette chirurgie nécessite des temps opératoires plus longs (220 minutes au lieu de 140 en moyenne), un équipement spécifique et des personnels formés pour maitriser cette technique. "Au total, le coût de l'intervention est élevé (temps d'utilisation des salles d'opération, équipement, en formation du personnel), mais le coût total du séjour est moindre (durée d'hospitalisation plus courte, moins de séjours en réanimation) sans compter une moindre consommation médicamenteuse postopératoire.

Limitée aux stades précoces, la chirurgie du cancer du poumon pourrait bénéficier de la mise en place d'un dépistage de cette maladie chez les gros fumeurs par scanner. Après avoir donné des résultats controversés, un tel dépistage apparaît utile selon la dernière grande étude américaine⁸ publié en avril 2010. Selon ces résultats, un tel programme permettrait de réduire de 20 % la mortalité par cancer du poumon.

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Mieux traiter les cancers de la prostate

Des alternatives pour les cancers de la prostate hormono-résistants

Face à la résistance de certains cancers de la prostate à la "castration" chimique, les scientifiques sont à la recherche de nouveaux traitements, dont les plus prometteurs sont encore en cours d'évaluation.

Réunis à Paris fin novembre 2010, les urologues ont présenté trois molécules dont les résultats avaient été présentés au congrès européen de cancérologie, l'ESMO.

Cancer de la prostate : Plus de 70 000 nouveaux cas par an

Avec plus de 70 000 nouveaux cas par an, le cancer de la prostate est le cancer masculin le plus fréquent. Il représente la deuxième cause de mortalité par cancer chez l'homme. Très souvent, il évolue sans le moindre symptôme. Lorsque le cancer est limité à la prostate, la probabilité de guérison après traitement est très élevée. En revanche, lorsqu'il a franchi les limites de la prostate, le pronostic est moins bon.

Selon le stade du cancer, la présence de métastases et l'âge du patient, le médecin a le choix entre plusieurs traitements. En cas de cancer avancé ou avec métastases, le traitement est hormonal. Il repose, entre autres, sur des anti-androgènes, qui inhibent l'action des hormones mâles responsables d'une stimulation et du développement de la tumeur.

Résistance du cancer prostatique à la castration chimique

Le traitement hormonal a dans la majorité des cas une action au début de la prise en charge du cancer de la prostate, mais il peut devenir inefficace au bout de 2-3 ans. La résistance à la castration se manifeste alors par une remontée du taux de PSA, alors que le traitement hormonal semblait avoir stabilisé la situation. Les cellules devenues résistantes aux hormones réussissent même à croître en dépit d'un environnement peu favorable (peu de testostérone), tandis que le nombre de récepteurs aux androgènes augmente. Dans une telle situation, le médecin doit réaliser un bilan général à la recherche de métastases puis évaluer le risque de décès en fonction des délais d'apparition des différentes récidives.

Si la survenue d'une résistance à l'androgéno-suppression alourdit le pronostic, la survie à 5 ans reste assez élevée (62 %) tandis que la progression vers une métastase apparaît au-delà de 3 ans pour la moitié des patients. Le médecin doit tenir compte de ces données pour choisir entre abstention thérapeutique assortie d'une surveillance et traitement actif.

Les options thérapeutiques face au cancer de la prostate hormono-résistant

S'il choisit de traiter son patient, le médecin peut recourir à chimiothérapie par docétaxel , le traitement standard du cancer de la prostate résistant à la castration. Mais depuis plusieurs années, de nouvelles molécules sont en cours de développement pour offrir une alternative à la chimiothérapie en seconde ligne, après que le recours à la castration chimique a fait remonter le taux de PSA, explique le Pr Thierry Lebret (hôpital Foch, Suresnes). Parmi ces nouvelles drogues, dont les mécanismes d'action sont différents tout comme les récepteurs sur lesquels elles agissent, on distingue :

• L'abiratérone. Cette molécule empêche l'activation des androgènes sécrétés par les cellules tumorales, les plus toxiques pour la prostate. Associée à la prednisone (dont le rôle est d'éviter les effets tensionnels et métaboliques), l'abiratérone a permis, en clinique, d'obtenir une réponse biologique sur le taux de PSA chez 80 % des patients n'ayant jamais eu de chimiothérapie et chez la moitié de ceux qui avaient reçu un tel traitement, rapporte le Pr Lebret. Mais à ce jour, le niveau de preuve reste insuffisant et des questions persistent quant à sa tolérance. Par ailleurs, "on ne sait pas encore s'il faut l'utiliser en 2ème ou 3ème ligne", souligne le Pr Lebret qui salue néanmoins l'arrivée de médicaments "entre castration et chimiothérapie".
• Les inhibiteurs de l'endothéline A sont finalement apparus décevants sur les cancers résistants à la castration, ne prolongeant pas la survie des patients. Une nouvelle étude est cependant en cours, qui pourrait aboutir à des résultats plus encourageants, note le Pr Lebret.
• De nouveaux anti-androgènes, avec une plus forte affinité pour le récepteur aux androgènes, ont été développés. Baptisés RD162 et MDV3100, ils ont permis de réduire le taux de PSA chez plus de la moitié des patients dans une étude de phase 1-2. Une étude de phase 3 devait prochainement être lancée.

"Ces trois molécules, pour l'instant, se positionnent après la résistance à la castration chimique. Mais on peut imaginer l'inverse dans 10 ans", s'enthousiasme le Pr Lebret.

Amélie Pelletier, propos recueillis le 20 novembre 2010

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Détecter plus tôt le cancer de l’ovaire

Le cancer de l'ovaire est le 6e cancer le plus diagnostiqué dans le monde. Il constitue la 8e cause de décès par cancer chez la femme. A l'origine de ce terrible bilan, une détection tardive et des traitements peu efficaces face aux stades avancés. Mais deux études présentées lors du congrès 2010 font état de progrès dans ces deux domaines.

En France, on compte plus de 4 000 cancers de l'ovaire par an et près de 3 500 décès directement imputable à cette maladie¹. La détection précoce est un incroyable défi : 70 à 90 % des femmes dont le cancer de l'ovaire a été détecté à un stade primaire sont toujours en vie 5 ans après le diagnostic, contre seulement 20 à 30 % de celles dont le cancer a été diagnostiqué à un stade avancé². Malheureusement, le deuxième cas de figure est plus souvent rencontré… L'enjeu face à ce cancer est donc de pouvoir proposer un dépistage précoce et disposer de traitements plus efficaces. Deux études ont été présentées dans ce sens lors du congrès 2010 de l'ASCO.

Mieux détecter le cancer de l'ovaire chez les femmes ménopausées

"Pour les femmes à haut risque (celles qui ont des antécédents de cancer ovarien dans leur famille ou celles porteuses de mutations génétiques particulières), on conseille la chirurgie, avec ablation des ovaires et des annexes (trompes, utérus). Pour les femmes qui ne veulent pas être opérées ou les femmes jeunes à haut risque, on conseille une échographie par an au minimum", nous déclarait le Pr. Stoppa-Lyonnet, responsable du service de génétique oncologique de l'Institut Curie. Mais sachant que 80 à 90 % des femmes atteintes de cancer de l'ovaire n'ont pas d'antécédents familiaux³, il n'existe pas de tests de dépistage pour la majorité des femmes. La protéine CA125 est certes connue pour augmenter en cas de cancer de l'ovaire, mais son élévation peut aussi survenir en présence de certaines affections bénignes (kyste ovarien bénin par exemple).

Des chercheurs ont mis au point un modèle mathématique baptisé ROCA qui combine les résultats des taux de CA125 au cours du temps et l'âge de la patiente, suivi d'une échographie endovaginale et transfert vers un cancérologue si besoin⁴. Cet algorithme a été testé sur 3 238 femmes ménopausées âgées de 50 à 74 ans suivies pendant 8 ans. Résultat : moins de 1 % des femmes ont dû recourir à une échographie, 8 femmes ont pu être opérées suivant les résultats de ROCA. La spécificité de ROCA suivie par une échographie endovaginale est de 99,7 %, indiquant ainsi un très faible nombre de faux positifs. "Si ces résultats sont confirmés par de plus grandes études, cette technique pourrait se révéler être un outil utile et peu onéreux pour détecter le cancer de l'ovaire à un stade précoce durant lequel il est guérissable, y compris pour les types qui sont les plus agressifs" déclare le Pr. Karen Lu, principal auteur de l'étude.

Associer une thérapie ciblée pendant la chimiothérapie… et après

Les tumeurs cancéreuses de l'ovaire présentent des concentrations élevées de facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF), protéine associée à la croissance et à la dissémination tumorales⁵. D'anciennes études ont montré une corrélation entre une concentration élevée de VEGF et un pronostic aggravé lors de cancer de l'ovaire. Il apparaissait ainsi naturel de tester la thérapie ciblée bevacizumab , qui cible spécifiquement le VEGF. Cette molécule agit en privant les cellules cancéreuses de nouveaux vaisseaux sanguins qui lui apportent l'oxygène nécessaire à sa croissance et sa multiplication (composé anti-angiogénique).

Présentée dans le cadre du congrès 2010 de l'ASCO, des chercheurs américains ont réparti 1 873 femmes opérées pour un cancer de l'ovaire dans trois groupes : l'un recevait un traitement par chimiothérapie classique sans , un deuxième avait chimio et bevacizumab et une troisième branche était  semblable à la seconde mais avec, en plus, un traitement d'entretien par le bevacizumab seul pendant 15 mois⁶. Résultat : la survie sans progression médiane (période moyenne durant laquelle la maladie ne réapparaît pas) a été de 14,1 mois dans le troisième groupe contre 10,3 mois chez les femmes sous chimiothérapie seule (soit une réduction de 28 % du risque de progression du cancer). L'administration d'Avastin® associé à une chimiothérapie mais sans poursuite du traitement par Avastin® seul n'a pas offert de bénéfice à la patiente par rapport à la chimiothérapie seule.

Sachant que près de deux cancers de l'ovaire sur trois sont détectés à des stades avancés très difficiles à traiter, on peut penser que le bevacizumab va très rapidement être ajouté à la prise en charge de cette maladie.

David Bême, le 6 juillet 2010
Mis à jour le 7 juin 2011

1 - Ovaire - Fiche du rapport sur le cancer 2003 - page 119 ()
2 -Ca Cancer J Clin 1993 ;43 :7-26
3 - Gynecol Oncol.1994 ;55 :S4-S14
4 - A prospective U.S. ovarian cancer screening study using the risk of ovarian cancer algorithm (ROCA). - Asco 2010 - Abstract n°5003 ()
5 - Alper O, Bergmann-Leitner ES, Bennett TA, Hacker NF, Stromberg K, Stetler- Stevenson WG. Epidermal growth factor receptor signaling and the invasive phenotype of ovarian carcinoma cells. J Natl Cancer Inst 2001;93:1375-84. ()
6 - Phase III trial of bevacizumab (BEV) in the primary treatment of advanced epithelial ovarian cancer (EOC), primary peritoneal cancer (PPC), or fallopian tube cancer (FTC): A Gynecologic Oncology Group study. - Asco 2010 - Abstract n° LBA1 ()

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